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Adressangaben
Vorname:
Nachname:
Straße & Nr.:
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Land:
Bundesland DE:
Bundesland AU:
Bei Rückfragen
Telefonnr. (mobil):
E-Mail-Adresse:
Fahrzeugangaben
Fahrzeugart:
Hersteller:
Typ / Modell:
z.B. Fiesta 1.4
Fahrgestellnummer:*
17 Stellen von links
amtl. Kennzeichen:
z.B. HB-H 1121
Erstzulassung:
z.B. 14.08.2003 (max. 8 Jahre alt)
ca. Laufleistung:
km (max. 120.000 km)
Motorart:
Fahrzeugmängel:*
nächste Inspektion ca.:
Bemerkung:*
Wie sind Sie auf uns gekommen?*
* Freiwillige Angaben
Ich habe die AGB gelesen und akzeptiert und erkläre mich damit einverstanden, dass meine Daten zur Abwicklung des Werkstatt-Tests innerhalb der Wagner Beratungsgesellschaft mbH verarbeitet werden.